Contoh surat keterangan kelakuan baik/SKKB

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN KREJENGAN

DESA SOKAAN

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMER : 470 / 118 / 616 / 17 / 2010

Yang bertanda tangan di bawah  ini, Kepala Desa Sokaan Kecamatan Krejengan Kabupaten Probolinggo menyatakan dengan sebenarnya :

            Nama                                       :  ADI SAMPURNO

            Tempat / Tanggal lahir               :  Probolinggo, 1 Desember 1979

            Jenis Kelamin                           :  Laki – laki

            Agama                                     :  Islam

            Kebangsaan                             :  Indonesia

            Pekerjaan                                 :  Swasta

Alamat                                     :  Dusun Krajan Tengah Rt/Rw 02/02

                                                   Desa Sokaan Kecamatan Krejengan

                                                   Kabupaten Probolinggo

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini, orang tersebut diatas selama menjadi warga desa kami benar – benar berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut perkara urusan kepolisian / kriminal.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,  kepada yang berkepentingan harap menjadikan  maklum.

Sokaan, 27 Desember 2010

              Mengetahui                                                                Kepala Desa 

        Camat Krejengan

_________________________                                       ________________

                Pembina

   Nip.  

Mengetahui

Kepala Kepolisian Sektor Krejengan

______________________________