Minggu, 13 Maret 2011

Contoh surat keterangan kelakuan baik/SKKB


PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN KREJENGAN
DESA SOKAAN


SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
NOMER : 470 / 118 / 616 / 17 / 2010

Yang bertanda tangan di bawah  ini, Kepala Desa Sokaan Kecamatan Krejengan Kabupaten Probolinggo menyatakan dengan sebenarnya :
            Nama                                       :  ADI SAMPURNO
            Tempat / Tanggal lahir               :  Probolinggo, 1 Desember 1979
            Jenis Kelamin                           :  Laki – laki
            Agama                                     :  Islam
            Kebangsaan                             :  Indonesia
            Pekerjaan                                 :  Swasta
Alamat                                     :  Dusun Krajan Tengah Rt/Rw 02/02
                                                   Desa Sokaan Kecamatan Krejengan
                                                   Kabupaten Probolinggo
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini, orang tersebut diatas selama menjadi warga desa kami benar – benar berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut perkara urusan kepolisian / kriminal.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,  kepada yang berkepentingan harap menjadikan  maklum.
Sokaan, 27 Desember 2010
              Mengetahui                                                                Kepala Desa 
        Camat Krejengan


_________________________                                       ________________
                Pembina
   Nip.  
Mengetahui
Kepala Kepolisian Sektor Krejengan



______________________________

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar